WNIOSEK
o przyznanie zryczałtowanego dodatku energetycznego

1. 	Wnioskodawca:		
		(imię i nazwisko)	

2. 	Adres zamieszkania:		
		(kod pocztowy, miejscowość, ulica, nr domu, nr mieszkania)	

3.	PESEL:													4. Telefon:		

5. 	Ilość osób w gospodarstwie domowym:		
			
OŚWIADCZENIE
Oświadczam, co następuje:
•	powyższe dane są prawdziwe;
•	zamieszkuję w miejscu dostarczania energii elektrycznej;
•	zapoznałem/am się z warunkami uprawniającymi do uzyskania zryczałtowanego dodatku energetycznego;
•	umowa kompleksowa lub umowa sprzedaży energii elektrycznej zawarta z przedsiębiorcą energetycznym jest obowiązująca;
•	wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych we wniosku dla celów związanych z przyznaniem zryczałtowanego dodatku energetycznego, zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 ze zm.).	

Do wniosku dołączam:
•	kopie umowy kompleksowej lub umowy sprzedaży energii elektrycznej zawartą z przedsiębiorcą energetycznym (oryginał do wglądu).	

OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE FORMY PŁATNOŚCI
   Zryczałtowany dodatek energetyczny proszę przekazywać na wskazany poniżej rachunek bankowy:

Nr rachunku:

	

	

	

	

	

	

	

	

Nazwa banku ……………………………………………………………...…………………………..

 Zryczałtowany dodatek energetyczny będę odbierać w kasie Urzędu Gminy Złotów.

			
(podpis przyjmującego)		(podpis wnioskodawcy)	

WARUNKI UPRAWNIAJĄCE DO UZYSKANIA DODATKU ENERGETYCZNEGO
1.	Zryczałtowany dodatek energetyczny przysługuje odbiorcy wrażliwemu energii elektrycznej tj. osobie, której przyznano dodatek mieszkaniowy w rozumieniu art. 2 ust. 1 ustawy z dnia 21 czerwca 2001 r. o dodatkach mieszkaniowych (Dz. U. z 2013 r. poz. 966), która jest stroną umowy kompleksowej lub umowy sprzedaży energii elektrycznej zawartej z przedsiębiorcą energetycznym i zamieszkuje w miejscu dostarczania energii elektrycznej.
2.	Dodatek energetyczny wypłacany jest do 10 dnia każdego miesiąca z góry, z wyjątkiem miesiąca stycznia, w którym dodatek energetyczny wypłaca się do 30 stycznia danego roku.	

OŚWIADCZENIE 
DOTYCZĄCE OSÓB ZAMIESZKUJĄCYCH W GOSPODARSTWIE DOMOWYM	
1				
	imię i nazwisko	stopień pokrewieństwa	PESEL	
2				
	imię i nazwisko	stopień pokrewieństwa	PESEL	
3				
	imię i nazwisko	stopień pokrewieństwa	PESEL	
4				
	imię i nazwisko	stopień pokrewieństwa	PESEL	
5				
	imię i nazwisko	stopień pokrewieństwa	PESEL	
6				
	imię i nazwisko	stopień pokrewieństwa	PESEL	
7				
	imię i nazwisko	stopień pokrewieństwa	PESEL	
8				
	imię i nazwisko	stopień pokrewieństwa	PESEL	
9				
	imię i nazwisko	stopień pokrewieństwa	PESEL	
10				
	imię i nazwisko	stopień pokrewieństwa	PESEL	
11				
	imię i nazwisko	stopień pokrewieństwa	PESEL	
12				
	imię i nazwisko	stopień pokrewieństwa	PESEL*)	
13				
	imię i nazwisko	stopień pokrewieństwa	PESEL	
14				
	imię i nazwisko	stopień pokrewieństwa	PESEL	
15				
	imię i nazwisko	stopień pokrewieństwa	PESEL	

			
(podpis przyjmującego)		(podpis wnioskodawcy)